Заявление на участие в прохождении ГИА в форме ЕГЭ
(форма)
Я, |
фамилия
имя
Дата рождения: | ч | ч | . | м | м | . | г | г |
отчество
Документ, удостоверяющий личность ____________________________
Серия | Номер |
Пол: | Мужской | Женский |
проживающий(ая) по адресу: населенный пункт (город, поселок, др.) _____________
__________________район _________________________________________________
улица ___________________________________дом_____________, кв.______________
обучающийся: _____________________________________________________________
прошу зарегистрировать меня для участия в прохождении ГИА в форме единого государственного экзамена (ЕГЭ) по следующим учебным предметам:
Наименование предмета | Отметка о выборе | Раздел «Говорение» (иностранные языки) | Выбор сроков (досрочный, основной, дополнительный период) |
Русский язык | |||
Родной язык | |||
Математика (базовый уровень) | |||
Математика (профильный уровень) | |||
Физика | |||
Химия | |||
Информатика и ИКТ в компьютерной форме (КЕГЭ) | |||
Биология | |||
История | |||
География | |||
Английский язык | |||
Немецкий язык | |||
Французский язык | |||
Испанский язык | |||
Китайский язык | |||
Обществознание | |||
Литература | |||
Родная литература |
Прошу создать условия для сдачи ЕГЭ с учетом состояния здоровья,_________
__________________________________________________________подтверждаемого:
(указать конкретные особенности состояния здоровья)
Справкой об установлении инвалидности | Заключением ПМПК | |||
Указать особые условия, необходимые при прохождении ГИА-11, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития увеличение продолжительности экзамена на 1,5 часа увеличение продолжительности выполнения экзаменационной работы ЕГЭ по иностранным языкам (раздел «Говорение») на 30 минут организация проведения ЕГЭ на дому организация питания и перерывов для проведения необходимых лечебных и профилактических беспрепятственный доступ участников ЕГЭ в аудитории, туалетные и иные помещения, а также В том числе при наличии рекомендаций ПМПК присутствие ассистентов использование на ЕГЭ необходимых для выполнения заданий технических средств оборудование аудитории для проведения ЕГЭ звукоусиливающей аппаратурой как привлечение при необходимости ассистента-сурдопереводчика оформление экзаменационных материалов рельефно-точечным шрифтом Брайля или в виде копирование экзаменационных материалов в увеличенном размере в день проведения ЕГЭ выполнение по желанию письменной экзаменационной работы на компьютере _________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ (иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития) Я ознакомлен(а) с Порядком проведения ГИА-11 в 2023 году. Правила проведения ГИА-11 в 2023 году для ознакомления участников ЕГЭ получены на руки. Я предупрежден(а), что для получения аттестата и для поступления в ВУЗ на направления подготовки, требующие результаты экзамена по математике, учитываются результаты ЕГЭ по математике профильного уровня. Результаты экзамена по математике базового уровня учитываются только для получения аттестата о среднем общем образовании. | ||||
Согласие на обработку персональных данных прилагается.
Подпись заявителя ______________/______________________(Ф.И.О.)
«____» _____________ 20___ г.
Контактный телефон | ( | ) | - | - | |||||||||||||||||||